Título

VIDEOTORACOSCOPIA PARA TRATAMENTO DE EMPIEMA PLEURAL EM VIGENCIA DE SINDROME HEMOLITICO UREMICA E ANEMIA GRAVE

Objetivo

Relatar uso de videotoracoscopia (VATS) para manejo de empiema pleural em criança na vigência de síndrome hemolítico-urêmica e anemia grave secundárias a sepse

Relato do Caso

Menino de 4 anos foi levado ao pronto socorro devido a desconforto respiratório. Apresentava tosse produtiva, espirros, febre e queda do estado geral há 20 dias. Exame físico mostrou palidez cutânea importante e exames laboratoriais, hemoglobina (Hb) de 2,5 g/dL, plaquetas de 30.000/mm³ e alteração na função renal, sendo feito o diagnóstico de sepse e lesão renal aguda (LRA). A radiografia de tórax mostrava consolidação pulmonar à direita e derrame pleural extenso. Foi iniciada transfusão de emergência e antibiótico (cefepime), evoluindo com melhora do desconforto respiratório. Após melhora laboratorial, programada toracocentese e VATS. Enquanto aguardava vaga em unidade de terapia intensiva, houve nova piora, com palidez cutânea intensa, oligúria, queda do estado geral e piora laboratorial, com Hb de 4,2 g/dL, plaquetas de 113.000/ mm³, creatinina de 1,5mg/dL e uréia de 238mg/dL, configurando síndrome hemolítico-urêmica (SHU). Depois de reverter a LRA e novas transfusões sanguíneas, Hb era 9g/dL e plaquetas 123.000/mm³ e foi realizada toracocentese. Aspirado líquido citrino sem critérios de empiema (pH= 7,23 e glicose= 70mg/dL). Devido a gravidade, SHU e sepse ainda não revertidas, e necessidade de transfusões diárias, optou-se por drenagem pleural. Utilizado intracath 7fr com saída de 100 ml nas primeiras 24hs e análise do líquido compatível com exsudato. Após 72 horas, mantinha quadro de SHU com necessidade de transfusões e evoluiu com obstrução do dreno de tórax por conteúdo espesso purulento, causando dispneia intensa e aumento do derrame pleural em radiografia de tórax. Cultura de líquido pleural foi positiva para pneumococo. A aspiração e lavagem do dreno na tentativa de desobstrução não obtiveram sucesso, sendo indicada VATS de urgência. Após anestesia geral, evoluiu com choque hipovolêmico (Hb = 6,0 g/Dl na gasometria) e dessaturação após decúbito lateral esquerdo, sendo necessário retornar o decúbito horizontal e aguardar estabilização e nova transfusão para iniciar cirurgia. Realizada VATS com ótica de 2mm 30° no 7° espaço intercostal (EIC) e portal auxiliar em 6º EIC. Inventário da cavidade pleural mostrou múltiplas aderências pleuropulmonares espessas, encarceramento pulmonar, pleuras espessadas e friáveis ao toque. Realizada lise de aderências, descorticação e devido a sangramento difuso durante manipulação da cavidade pleural, foi mantida transfusão durante todo o procedimento. Houve dificuldade técnica, devido a alta pressão ventilatória necessária, restringindo o espaço na cavidade pleural. Instalados 2 drenos torácicos n° 18, ambos com débito hemático com grumos e borbulhamento intenso no pós operatório. No 9° dia pós operatório (DPO), retirado dreno anterior. No 12° DPO, dreno apresentou débito purulento, sem piora clínica associada. Evoluiu com melhora do débito e aspecto e dreno foi sacado no 19° DPO. Recebeu alta no dia seguinte, em boas condições. Reavaliações ambulatoriais no 28° DPO e três meses após a alta mostraram melhora clínica e radiológica completa.