Título

PROJETIL DE ARMA DE FOGO ALOJADO ADJACENTE AO ARCO AORTICO SEM LESAO VASCULAR

Objetivo

Relatar um caso de remoção de dois projetis de arma de fogo alojados na cavidade torácica esquerda sendo um deles localizado em posição singular, adjacente ao arco aórtico, aderido à pleura mediastinal sobre a janela aortopulmonar.

Relato do Caso

Mulher de 31 anos foi admitida após sofrer dois ferimentos por arma de fogo em hemitórax esquerdo sem orifício de saída (anterior adjacente ao ombro esquerdo e posterior a nível do ângulo da escápula), sem sinais de instabilidade hemodinâmica ou ventilatória. A radiografia na sala de emergência mostrou projetis de arma de fogo alojados em mediastino e pneumotórax à esquerda. Paciente foi submetida à drenagem torácica tubular, com saída de apenas 275 ml de débito hemático em 12 horas, com adequado controle de dor. Angiotomografia de tórax mostrou projétil fragmentado alojado em parede torácica posterior em 5ª articulação costovertebral, com fratura do 5° arco costal e processo transverso de T5. O segundo projetil se mostrou intacto, adjacente ao arco aórtico, não sendo possível definir de forma inequívoca se o mesmo se encontrava no parênquima pulmonar do lobo superior esquerdo ou na cavidade pleural devido a artefatos de imagem. Devido à estabilidade hemodinâmica e laboratorial, e grande fragilidade emocional da paciente por questões sociais (vítima de violência doméstica), incialmente preferiu não ser submetida a procedimentos de grande porte e foi mantida conduta conservadora. Após 36 horas de observação, apresentou piora clínica, com dor torácica intensa refratária à analgesia em região paravertebral esquerda, desconforto respiratório devido à dor e necessidade de suporte de oxigênio a 2L/min, seguida de piora hemodinâmica (taquicardia e hipotensão). Optado por abordagem cirúrgica para retirada de projetis e tratamento de possíveis lesões vasculares. Procedimento iniciado por videotoracoscopia, com portal em 7° espaço intercostal (EIC) para lente de 10mm 30° e portal auxiliar em 4° EIC anterior. Paciente não tolerou ventilação monopulmonar, apresentando dessaturação após períodos de tempo inferiores a 30 segundos de ventilação seletiva, não sendo possível concluir o inventário da cavidade e localizar os projetis. Procedimento foi convertido para toracotomia no 5° EIC, foi identificado projetil alojado na parede do 5° EIC com estilhaços, sendo todos retirados, e realizada hemostasia local devido a lesão em veia intercostal. Segundo projetil se encontrava na cavidade pleural, alojado adjacente à janela aortopulmonar, com pequena ruptura da pleura mediastinal e hematoma local de pequena monta. Realizada abertura da pleura e exploração local e descartadas lesões vasculares. Ao término do procedimento paciente apresentou melhora no pós operatório imediato, com bom controle de dor à analgesia. Permaneceu com dreno tubular por 4 dias, evoluiu com expansão pulmonar completa em radiografia de tórax e recebeu alta em boas condições clínicas. Foi avaliada em retorno ambulatorial 15 dias após procedimento cirúrgico, apresentando boa evolução clínica.