Título

CIRURGIA ROBOTICA PARA O TRATAMENTO DE HERNIA DIAFRAGMATICA ESTRANGULADA EM PACIENTE GESTANTE

Objetivo

Mostrar a técnica da cirurgia robótica utilizada no tratamento de uma hérnia estrangulada em paciente gestate de 23 semanas que apresentava hérnia diafragmática recidivada após primeiro tratamento por videolaparoscopia.

Resumo do vídeo

Hérnias diafragmáticas podem ser congênitas, traumáticas ou iatrogênicas e a herniação de parte do fígado mimetizando um tumor pleural são combinações raras. Relatamos aqui uma combinação ainda mais rara que é uma hérnia diafragmática encarcerada com sofrimento isquêmico de alça intestinal em paciente jovem e grávida, corrigida por toracoscopia robótica direita, associada a laparoscopia diagnóstica.
Paciente feminino, 38 anos, gestante de 23 semanas, com antecedente de dor torácica irradiada para ombro direito de longa data e diagnóstico prévio de hérnia diafragmática corrigida por laparoscopia um ano antes. Interna agudamente com dor torácica lancinante de poucas horas, irradiada para ombro direito, associada a cólicas e parada de eliminação de gases. Realizou tomografia computadorizada de tórax que evidenciou hérnia diafragmática direita com fígado e alças intestinais com edema, sugerindo sofrimento isquêmico. Após discussão multidisciplinar, optou-se pelo tratamento cirúrgico por via torácica e pela técnica robótica.
A paciente foi posicionada em decúbito lateral esquerdo e a monitorização fetal foi realizada com cardiotacógrafo. Utilizando-se do sistema robótico da Vinci Xi (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA) e óptica de 30°, realizamos o docking com a plataforma pelo dorso da paciente para manter o abdome livre. A óptica foi inserida na linha axilar posterior no 6º EIC e os demais instrumentos: Pinça Tip Up (5º EIC anterior), Cardiere (5º EIC axilar média) e Maryland/Porta-Agulha (8º EIC posterior). O canal do assistente ficou no 4º EIC anterior. À inspeção, observou-se alças intestinais com segmento isquêmico e de viabilidade duvidosa, estranguladas pelo segmento hepático herniado. Neste momento, decidimos pela necessidade de laparoscopia para ressecção intestinal posterior. Não havia aderências pulmonares ao conteúdo herniário. Iniciamos ampliando o defeito diafragmático, liberando o fígado e reduzindo gentilmente às alças intestinais. O defeito diafragmático foi corrigido com sutura simples de fio Ethibond 2-0 e reforço com tela de polipropileno Ultra-PRO + cola de fibrina. Após a drenagem pleural e undocking do sistema, a paciente foi reposicionada em decúbito dorsal. A laparoscopia mostrou melhora do aspecto do segmento isquêmico intestinal, sendo optado pela conduta conservadora, sem ressecção intestinal. A paciente foi encaminhada para a UTI, com recuperação rápida do trânsito intestinal e alta hospitalar em uma semana.