Título

TRATAMENTO DE MEDIASTINITE POR CONTAMINAÇAO DO TRATO GASTROINTESTINAL: RELATO DE 4 CASOS

Objetivo

O objetivo deste trabalho é relatar 4 casos de pacientes com mediastinite por contaminação do trato gastrointestinal com tratamento multidisciplinar e sem extirpação do órgão fonte.

Relato do Caso

Caso 1
Masculino, 63 anos, com adenocarcinoma de esôfago médio e submetido a esofagectomia total a McKeown modificada, por VATS a direita, laparotomia e anastomose do neoesôfago via cervical. Paciente evolui no 6° PO com conteúdo gástrico no dreno de tórax (DT). Reabordagem por VATS evidenciou o tubo gástrico viável com deiscência parcial da anastomose cervical, posteriormente. Realizado desbridamento do tecido desvitalizado peri lesional e drenagem tubular do leito do neoesôfago até a deiscência, limpeza da cavidade e segunda drenagem pleural, por onde também realizamos irrigação diária com soro fisiológico. A ferida cervical foi explorada e alocado Penrose para orientação da fístula, que fechou para o tórax em 7 dias.

Caso 2 e 3
Feminina, 51 anos; masculino,47 anos. Ambos com adenocarcinoma de estômago e submetidos a gastrectomia total com reconstrução entero-esofágica via abdominal. Este, evoluiu no 3° PO com derrame pleural (DP) à direita que após drenagem se mostrou com aspecto entérico. Realizado duas abordagens VATS com drenagem da fístula com tubo em T e drenagem pleural fechada após decorticação. Aquela, evoluiu no 5° PO com piora clínica e TC evidenciando deiscência da anastomose e DP esquerdo. Submetida a VATS com decorticação, drenagem da fístula por tubo em T e drenagem pleural dupla. Controle tomográfico identificou DP loculado, tratado com Alteplase 10 mg intrapleural via DT por 3 dias. Em ambos optamos por prótese esofágica alocada por 40 e 60 dias, respectivamente.

Caso 4
Feminina, 70 anos, com queixa de dor torácica, vômitos incoercíveis há 4 dias e histórico de fundoplicatura. A TC de tórax evidenciou DP bilateral com evidência de coleção mediastinal para esofágica e focos gasosos. Submetida a VATS a direita com debridamento pleural e esofagorrafia mais drenagem pleural esquerda. A endoscopia evidenciou hérnia hiatal volumosa, dilatação esofágica a montante, lesão de 2 cm à esquerda e laceração à direita rafiada. Optamos por VATS à esquerda com colocação de dreno em T na fistula e decorticação pulmonar associado a curativo a vácuo intra esofágico por 7 dias seguido de prótese esofágica por 30 dias. À direita tivemos sucesso na contenção da fístula, porém com duas novas abordagens para decorticação. À esquerda realizamos duas outras intervenções para decorticação, permanecendo com cavidade de 150 ml no mediastino posterior, tratada com curativo a vácuo intrapleural para evitar pleurostomia. A cavidade reduziu para 40 ml, com resolução da fístula, realizamos o fechamento primário dessa cavidade adicionando solução de gentamicina.

Concluímos que o tratamento da mediastinite deve ser multidisciplinar com suporte de UTI, antimicrobianos de amplo espectro, nutrição efetiva, VATS seriadas, abordagens endoscópicas, curativos a vácuo etc. A busca pela toalete mediastinal deve ser intensa e a drenagem do orifício fistuloso uma regra. Todos os pacientes evoluíram com restituição da via oral e nenhum dos casos realizamos ressecções mais invasivas e mórbidas.