Dados do Trabalho

Título

VISITANTE EM LOCAL INESPERADO COLOCA DUVIDAS SOBRE O AFORISMA DE QUE TODA CRESCENTE CELULAR DEVE SER TRATADA COM ALTAS DOSES DE IMUNOSSUPRESSAO.

Relato do Caso

Introdução
As glomerulonefrites (GN) com crescentes celulares são consideradas uma situação de urgência glomerular, especialmente quando os pacientes evoluem com GN rapidamente progressiva. Mesmo que as GN sejam a terceira principal causa de perda de enxertos, quando elas recorrem, ou mesmo quando são uma doença de novo, não é habitual a presença de crescentes. O objetivo deste estudo é relatar um caso clínico de um receptor de transplante de rim (TxR) com GN com crescentes, associada a um visitante inusitado.

Relato de Caso
Paciente masculino, 10 anos de idade, em diálise por rim multicístico displásico desde 2019, realizou TxR de doador falecido em março/22. Recebeu indução com 3 mg/kg de peso de timoglobulina, seguida de tacrolimo, azatioprina e prednisona. Teve alta hospitalar com creatinina de 3,3 mg/dl, em recuperação. Apresentou infecção secundária pelo CMV após um mês do TxR, tratado com Ganciclovir. Com nove meses, evoluiu com aumento de creatinina (SCr) de 0,8 para 1,79 mg/dl; urina 1 com leucocitúria de 25 leucócitos/campo e urocultura negativa. Biopsia: 5 glomérulos normais, fibrose intersticial e atrofia tubular em 30% da amostra, com infiltrado inflamatório linfomononuclear de permeio e tubulites e múltiplas inclusões virais em células tubulares. A carga viral sérica de polioma do tipo BK (BKV) foi de 17.366.576 cópias/ml. A azatioprina foi descontinuada e o paciente tratado com IgIV 400 mg/kg de peso por 3 dias seguido de 350 mg/kg por 2 dias. Manteve piora da SCr, e com um ano de TxR, SCr=5,6 mg/dl, foi realizada nova biópsia, com 11 glomérulos, presença de crescentes celulares em 3 deles; imunofluorescência sem glomérulos; imuno-histoquímica para SV-40 positiva em 30% das células tubulares e positiva, também, nas células da crescente celular. Diante do grau de atividade da nefropatia pelo BKV, optou-se por tratamento conservador. O paciente evoluiu com piora progressiva da função renal e reinício de diálise em março/23.

Discussão
A nefropatia pelo BKV pode ocorrer em até 8% dos TxR, mas a presença de crescentes possivelmente associadas à este vírus é algo raro. Em um estudo com 189 TxR com com nefropatia por BKV, 44 tinham algum acometimento do epitélio parietal glomerular, mas apenas 7 possuíam crescentes celulares. Neste caso, o visitante BKV, em um local inesperado, uma crescente celular, colocou em dúvida o aforismo nefrológico de que GN com crescentes celulares devem ser tratada com intensificação de imunossupressão.

Palavras Chave

Poliomavírus BK, Crescentes celulares, transplante renal