Dados do Trabalho

Título

NOTIFICAÇOES INTERNAS DE EVENTOS ADVERSOS EM TRANSPLANTE DE ORGAOS: A IMPORTANCIA DE UM SISTEMA DE QUALIDADE E SEGURANÇA

Introdução

O transplante é um procedimento complexo que envolve diversas etapas onde podemos afirmar que existem diversos riscos de falhas assistenciais, conhecer essas falhas nos permite traçar estratégias para minimizar ou eliminar riscos e garantir assim uma assistência segura.

Material e Método

Analisar o tipo dos eventos notificados em um Hospital Privado de SP, no período de 2022, onde a taxonomia utilizada para classificar os eventos foi a da Organização Mundial da Saúde e Joint Commission International para definir a severidade. Também, utilizamos a nomenclatura interna para avaliar os principais processos críticos, por meio do formulário de notificação.

Resultados

Foram realizados 194 transplantes de órgãos sólidos e 425 notificações espontâneas de incidentes no sistema anônimo. Classificamos, segundo OMS, em: 36% processos assistenciais, 29% medicamentos e fluídos; 13% administração clínica; 10% equipamentos e Dispositivos e os demais em outras categorias. Quanto ao formulários para notificação interna encontramos 61% em “outros eventos”; 29% erro de medicação; 4% complicações de Acesso Venoso; 3% queda e 2% lesão por pressão. Em relação ao local de ocorrência: 56% UTI; 33% na clínica médica cirurgica; 5% no centro cirúrgico e 5% outros locais. Quanto a severidade encontramos: 53% sem danos, 28% nears misses; 11% dano leve; 7% dano moderado.

Discussão e Conclusões

equipe assistencial do local pesquisado tem uma cultura positiva de notificação de eventos , haja vista, o volume de notificações que permitiu a análise. A média considerando todas as notificações de eventos por transplante foi de 2,4, e ao considerarmos apenas os near misses (quase erros), a chance de ocorrência dos eventos por tx deu-se em 1,6 por paciente. Demonstrando a complexidade de riscos que envolvem a dinâmica do tx.

Palavras Chave

segurança; eventos adversos; transplante