Dados do Trabalho

Título

AUDITORIA DAS MORTES EM UNIDADES DE CRITICOS COMO PARTE DO PROGRAMA DE QUALIDADE DO SISTEMA ESTADUAL DE TRANSPLANTES DE SANTA CATARINA

Introdução

A complexidade do processo de doação/transplantes demanda uma avaliação contínua das diversas etapas permitindo diagnosticar possíveis falhas. Desta forma, a auditoria dos óbitos em unidades de críticos tem por objetivo detectar possíveis escapes, ou seja, mortes encefálicas (MEs) ocorridas e não notificadas a Central Estadual de Transplantes.
Detectar e classificar os escapes de possíveis mortes encefálicas em 18 instituições hospitalares de Santa Catarina, que correspondem a mais de 80% das MEs notificadas.

Material e Método

A auditoria consiste na análise sistemática de todos os prontuários de pacientes falecidos em unidades de críticos em 18 hospitais de Santa Catarina. A relação dos prontuários é gerada a partir de um sistema online de informativo de óbitos (auditoria interna). Analisou-se as perdas de possíveis mortes encefálicas dos anos de 2019 a 2020.

Resultados

No período analisado, obteve-se uma média de 265,25 perdas de possíveis MEs ao ano. Considerando as variáveis que condicionam perdas de possíveis MEs, optou-se em classificar em 11 tipos distintos as possíveis mortes encefálicas detectadas, sendo mais prevalentes as classificações: óbito com registro de ECG 3 e ausência de 1 ou mais reflexos de tronco com causa neurológica definida com limitação de suporte vital; óbito com critérios de ME e instável hemodinamicamente para abertura de protocolo de ME; óbito com registro de ECG 3 e ausência de 1 ou mais reflexos de tronco com causa neurológica definida.

Discussão e Conclusões

Os resultados obtidos demostram uma média considerável de perdas de mortes encefálicas, a classificação destas perdas, permite identificar padrões em que ocorrem, assim facilitando a correção de possíveis falhas e oportunidade de melhora.

Palavras Chave

Auditoria; morte encefálica; qualidade