Dados do Trabalho

Título

TRANSPLANTE DE ORGAOS SOLIDOS: ANALISE PROATIVA DE RISCOS PARA MELHORIA NA SEGURANÇA DOS PACIENTES

Introdução

O Brasil é o segundo maior transplantador de órgãos do mundo, com predomínio no estado de São Paulo, sendo o Einstein responsável por 195(7%) desse total em 2022. O transplante representa a última possibilidade de vida para pacientes com diagnóstico de perda funcional do órgão. Porém, o número de doações e transplante efetivo é insuficiente para atender a todos. A problemática possui causas multifatoriais, como: ofertas insuficientes, manutenção do doador e variação no processo de captação e implante.

Material e Método

Em janeiro/2022, através da metodologia Lean foram mapeadas as principais atividades que envolvem o atendimento do paciente, desde o cadastro no Sistema Nacional de Transplante até o transplante efetivo, e submetidas a análise de riscos por meio da ferramenta What if com o objetivo de priorizá-los através da classificação em níveis baseado na frequência e consequência, em 1 ano.

Resultados

Identificados 101 riscos, distribuídos segundo a sua classificação por nível de prioridade, sendo 9(9%) baixo, 7(7%) moderado, 27(27%) alto e 58(57%) críticos (predominantes nas fases de recebimento do órgão, pré-operatório e separação de materiais para captação). Propostas melhorias, como: padronização de processos comuns entre os diferentes órgãos, implementação de um núcleo para apoio às etapas desde a oferta ao implante, revisão de estoques mínimos-máximos de materiais/insumos, e treinamento, compondo um plano de 55 ações, e implementação de 31(56%) até junho/2023. Devido à complexidade dos processos, foi necessária ampliação do prazo de conclusão para 2 anos.

Discussão e Conclusões

Realizada repontuação cega dos níveis de riscos a partir das ações implementadas e evidenciado deslocamento de 21(36%) riscos críticos, sendo 17 para o nível alto, 3 para moderado e 1 para baixo.

Palavras Chave

Segurança do Paciente; Medição de Riscos; Transplante de Órgãos; Melhoria de Qualidade